Методы и моя практика · EMDR
EMDR (ДПДГ): как работает метод и почему важен индивидуальный подход
О разрыве между пониманием и переживанием, внутренних защитах и поиске опоры. Мой опыт работы — и то, что объясняют исследования.
«Я понимаю, что сейчас мне ничего не угрожает. Но всё равно реагирую так, будто опасность рядом».
Между пониманием и переживанием иногда есть заметный разрыв. Человек может хорошо объяснять свои реакции, знать их происхождение — и всё равно испытывать страх, стыд или напряжение в ситуациях, которые напоминают о прошлом.
EMDR — один из методов, с которыми я работаю, чтобы помогать менять такие реакции. Но мой интерес к нему связан не только с результатами. Во многом он вырос из вопросов, которые возникли в начале практики: почему иногда переработка движется, а иногда мы словно остаёмся на месте?
В этой статье
Что такое EMDR
EMDR — Eye Movement Desensitization and Reprocessing. По-русски метод называют ДПДГ: десенсибилизация и переработка движениями глаз.
Во время работы человек обращается к определённому переживанию и одновременно выполняет дополнительную задачу — например, следит глазами за движущимся объектом. В EMDR также применяют попеременную звуковую или тактильную стимуляцию. Такую стимуляцию называют билатеральной: она чередуется слева и справа.
Однако метод не сводится к движениям глаз. Он включает изучение истории человека, подготовку, выбор материала для работы, переработку, завершение сессии и последующую оценку изменений.
EMDR входит в число психологических вмешательств, рекомендованных ВОЗ для взрослых с посттравматическим стрессовым расстройством. При этом доказательства эффективности терапии и объяснение её механизма — разные вопросы. Рекомендации ВОЗ ↗
Когда привычной последовательности оказывалось недостаточно
Когда я начал практиковать EMDR, я столкнулся с несколькими видами затруднений.
Иногда эмоциональная реакция не снижалась. Иногда человек понимал, что пережитый опыт был тяжёлым, но эмоционально дотянуться до него не получалось. Мы могли говорить о событии, однако контакта с самим переживанием почти не возникало. В других случаях телесные ощущения становились настолько интенсивными, что ограничивали дальнейшую работу.
Я стал искать объяснения и способы учитывать эти препятствия.
У многих приходивших ко мне людей я замечал особенности, которые можно рассматривать в контексте комплексной травматизации. Речь шла не об одном событии, а о длительной небезопасности, повторявшемся насилии, сложном опыте отношений. Вместе с болезненными переживаниями существовали способы защищаться от них.
В такой работе для меня становился важным вопрос: что сейчас мешает человеку соприкоснуться с опытом и оставаться в контакте с настоящим?
Что изменило моё понимание работы
Важной находкой стала книга Джима Найпа «EMDR: полное руководство. Теория и лечение комплексного ПТСР и диссоциации». Её оригинальное название — EMDR Toolbox: Theory and Treatment of Complex PTSD and Dissociation. Найп описывает дополнительные инструменты для работы с защитами и диссоциацией в рамках EMDR. Страница оригинального издания ↗
Мне оказался близок взгляд на внутреннюю систему человека: разные состояния, защитные реакции и отношения между ними. В подходе Найпа есть связи с моделью Internal Family Systems — IFS — и теорией структурной диссоциации. Это не один и тот же метод, но между ними есть содержательные пересечения. Описание книги ↗
Изучение этого подхода помогло мне постепенно приближаться к переработке там, где раньше она оказывалась недоступна. Внимание сместилось с попытки продолжать процедуру на понимание того, что ограничивает работу и какой контакт с переживанием сейчас возможен.
Иногда работа начинается с возвращения интереса к жизни
Сегодня выбор подхода для меня зависит от истории человека. От того, как складывались его отношения с другими людьми, был ли опыт обращения к психологу, насколько доступно доверие и есть ли надежда на изменение.
Под ресурсами я здесь понимаю вполне конкретные вещи: ощущение опоры, возможность получать поддержку, способность замечать что-то приятное, некоторую уверенность в том, что происходящее можно выдержать.
Когда это доступно, в моей практике переработка нередко движется быстро. Особенно если речь идёт об отдельном событии — например, о ДТП, после которого человек боится снова садиться за руль. Но даже похожие ситуации не позволяют заранее обещать одинаковые сроки.
Если человек долго жил в небезопасности или сталкивался с насилием в детстве, доверие процессу и надежда на изменение могут быть почти недоступны. Тогда мы ищем подход, соответствующий его конкретной истории.
Иногда начинаем с ощущения устойчивости и опоры. Выясняем, какие ресурсы действительно помогают. Разговариваем о том, что вообще нравится в жизни, как получать удовольствие, что для этого человека означает быть счастливым.
Это не требование сначала стать счастливым, чтобы получить помощь. Это часть работы: сделать доступным опыт, на который можно опереться.
Когда такая опора появляется на сессиях, я часто замечаю, что переработка начинает двигаться заметно свободнее. Человеку легче соприкасаться со старым переживанием, не теряя контакт с настоящим.
При этом длительная предварительная работа не нужна всем людям со сложной историей. Например, в исследовании ПТСР после насилия в детстве добавление отдельного курса подготовки STAIR перед EMDR не показало преимуществ перед EMDR без этого курса. Поэтому для меня важно учитывать реальные возможности и затруднения человека, а не назначать одинаковый путь всем. Van Vliet et al., 2021 ↗
Почему EMDR может помогать
У метода нет одного окончательно установленного объяснения, которое описывало бы всё происходящее на сессии.
Франсин Шапиро предложила модель адаптивной переработки информации — AIP. В этой модели болезненный опыт рассматривается как недостаточно переработанный и сохраняющий связи с эмоциями, представлениями о себе и телесными ощущениями. Настоящая ситуация может активировать этот материал.
Это полезная клиническая карта, но её не стоит принимать за буквальное описание измеренного процесса в мозге. Исследования рассматривают несколько возможных механизмов. Два особенно интересны мне: нагрузка на рабочую память и реконсолидация.
Нагрузка на рабочую память
Рабочая память позволяет временно удерживать информацию и работать с ней. Её возможности ограничены.
Когда человек одновременно удерживает неприятный образ и выполняет дополнительную задачу, эти действия могут конкурировать за когнитивные ресурсы. В лабораторных исследованиях сочетание воспоминания с движениями глаз уменьшало субъективную яркость и эмоциональную интенсивность образа сильнее, чем контрольные условия. Van Veen et al., 2016 ↗
Это помогает понять действие одного компонента EMDR. Но снижение яркости образа в эксперименте ещё не объясняет весь результат терапии: изменение отношений с собой, поведения и реакций в повседневной жизни.
Реконсолидация памяти
При определённых условиях активированная память может становиться доступной для обновления. Этот процесс называют реконсолидацией.
Важно, что простое вспоминание не означает автоматического изменения памяти. В экспериментальных моделях имеет значение, в частности, расхождение между ожидаемым и происходящим. Sevenster et al., 2014 ↗
Есть исследования, поддерживающие возможность влияния движений глаз на реконсолидацию реактивированной памяти страха. Однако лабораторные результаты не доказывают, что каждое улучшение в EMDR происходит именно этим путём. Jellestad et al., 2021 ↗
Для меня это интересная исследовательская перспектива, а не основание обещать человеку «перезапись» или «стирание» прошлого.
Причём здесь Tetris?
Исследования с Tetris хорошо показывают, почему учёным интересны задачи, конкурирующие с мысленными образами за когнитивные ресурсы.
В исследовании 2024 года у медицинских работников специальная процедура — краткое напоминание о конкретном переживании и зрительно-пространственная задача с Tetris — уменьшала частоту навязчивых воспоминаний. Также отмечалось снижение посттравматических симптомов по дополнительным показателям. Kanstrup et al., 2024 ↗
Это не означает, что обычная игра лечит ПТСР, и не делает Tetris эквивалентом EMDR. Но это наглядный пример того, как дополнительная задача может влиять на переживание памяти.
Задача терапевта — понимать, куда мы идём
Во время работы могут возникать новые образы, ощущения и ассоциации. Иногда их исследование помогает увидеть связь между прошлым опытом и сегодняшней реакцией. Иногда важнее ограничить объём материала и остаться с одним фрагментом.
Для меня здесь существенны выбор мишени, темп, переносимость переживания и возможность человека оставаться в настоящем. Не нужно следовать по каждой возникающей ассоциации или пытаться вспомнить всё.
При этом появившийся образ нельзя автоматически считать точным восстановлением события. В терапии мы работаем с переживанием человека, а не устанавливаем историческую достоверность возникающих сцен.
Мой опыт привёл меня к тому, что работа в EMDR — это не только запуск переработки. Иногда сначала нужно понять, что делает её недоступной, найти опору и постепенно выстроить контакт с тем, к чему раньше невозможно было приблизиться.
Поэтому, когда ко мне приходит человек, я начинаю с его истории. Она помогает понять, какой путь сейчас возможен и что нам важно учитывать в работе.